Evaluación rápida de efectividad y seguridad del uso de cánula de alto flujo de oxígeno en COVID-19 para reducir la mortalidad o requerimiento de ventilación mecánica / Rapid evaluation of the effectiveness and safety of the use of high-flow oxygen cannula in COVID-19 to reduce mortality or the need for mechanical ventilation

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad por Coronavirus 2019 (Covid-19) se registró por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China. El desarrollo de una enfermedad respiratoria altamente transmisible y de curso variable e impredecible orientó los esfuerzos hacia la identificación del agente y el estudio de los casos que permitieran el desarrollo de medidas adecuadas para contener su dispersión y dar mejor respuesta. Se demostró que la causa de estas afecciones era un nuevo coronavirus estructuralmente relacionado con el virus que causa el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), que años atrás ya había causado otras infecciones por coronavirus (SARS en 2002 y 2003, y síndrome respiratorio del Medio Oriente -MERS en 2012) en el mundo. El 30 de enero de 2020, tras las crecientes tasas de notificación de casos en diversas localizaciones en China y la identificación de casos en otros 18 países, la organización Mundial de la Salud OMS declaró que el brote por el nuevo coronavirus (2019-nCov) constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII). El seguimiento a la epidemia, aún con las limitaciones para disponer de información en tiempo real, ha permitido conocer la evolución de la misma en el mundo. De acuerdo con los más recientes informes, más de 70 millones de personas han sido confirmadas con COVID-19 en cerca de 191 países, y en las Américas la cifra está en ascenso. La epidemia de COVID-19 se inició en Colombia el 6 de marzo 2020, actualmente el número de casos diarios reportados supera los 11.00 y a diciembre 20 se ha registrado un total de 1'507.222 casos confirmados de los cuales 89.330 están activos. Las tasas de letalidad reportadas son muy variables entre países y aún entre regiones de cada país, dado principalmente por las características y condiciones poblacionales y el acceso a servicios de salud. Se estima que actualmente la letalidad es cerca del 4% o incluso menor, considerando que el número de casos asintomáticos o mínimamente sintomáticos es varias veces mayor que el número de casos notificados. OBJETIVO: Sintetizar la evidencia disponible para establecer la efectividad y seguridad del uso de cánula de alto flujo de oxígeno en adultos con COVID-19 que requieran manejo hospitalario, a fin de orientar la toma de decisiones en el marco de la pandemia por coronavirus en Colombia. METODOLOGÍA: Población: Estudios que incluyan únicamente adultos con diagnóstico de neumonía por COVID-19, que requieren manejo hospitalario con suplencia de oxígeno. Tecnología de interés: Estudios que comparen cánula nasal de alto flujo de oxígeno vs. ventilación mecánica no invasiva (mascarilla con reservorio de reinhalación parcial, de no reinhalación y Venturi) Desenlaces: Estudios que incluyan información sobre requerimiento de ventilación mecánica invasiva, mortalidad, eventos adversos o aspersión de partículas virales. Tiempo: El tiempo de medición de los desenlaces se reportó de acuerdo con lo informado en los estudios. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de literatura. Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados por la Colaboración Cochrane para Revisiones Rápidas. RESULTADOS: Las estrategias de búsqueda, así como las bases de datos consultadas, se presentan en el Anexo 2. Fueron identificadas 103 referencias después de remover duplicados, de los cuales fueron incluidos para revisión en texto completo 16 artículos y fueron incluidos 4 de ellos. De forma adicional se realizó una búsqueda en la página de clinicaltrials.gov los resultados se presentan en la Tabla 4 así como las características de los estudios, la búsqueda en el portal WHO International Clinical Trials Registry Platform ­ ICTRP no fue posible consultarla. La búsqueda complementaria en los motores de búsqueda Google y en Google Académico no retribuyó estudios adicionales a los encontrados en las bases de datos indexadas. CONCLUSIONES: La información aquí presentada sugiere que en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía por SARS-CoV2 (COVID-19) y con mayores necesidades de las que pueden proveer los dispositivos de bajo flujo, la decisión de proveer oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) y ventilación no invasiva (VNI) requiere de un balance entre los riesgos y beneficios para el paciente, así como el riesgo de exposición para los trabajadores de la salud, además de la consideración de optimizar los recursos disponibles. La información proveniente de los estudios incluidos en esta revisión sugiere que las medidas no invasivas como la CNAF, parecen seguras y podrían traer beneficios al paciente que lo requiera, antes de proceder a la intubación endotraqueal temprana. Se hace necesario a futuro, el análisis de información de estudios experimentales bien diseñados para poder establecer con certeza la efectividad de las tecnologías analizadas en la presente revisión.

Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento de pacientes com COVID-19 / Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for treatment of patients with COVID-19

ANÁLISE: O coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (abreviado para SARS-CoV-2, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), anteriormente conhecida como novo coronavírus (2019-nCoV), é um agente zoonótico recém-emergente que surgiu em dezembro de 2019, em Wuhan, China, causando manifestações respiratórias, digestivas e sistêmicas, que se articulam no quadro clínico da doença denominada de COVID-19 (do inglês Coronavirus Disease 2019. Ainda não há informações robustas sobre a história natural da doença, nem medidas de efetividade para manejo clínico dos casos de infecção pelo COVID-19, restando ainda muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves (cerca de 80%) a casos muito graves com insuficiência respiratória (5% e 10% dos casos), que podem requerer tratamento especializado em unidades de terapia intensiva (UTI). Sua letalidade varia, principalmente conforme a faixa etária. A TECNOLOGIA: O suporte de vida extracorpóreo ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma modalidade terapêutica que possibilita suporte temporário à falência pulmonar e/ou cardíaca refratária ao tratamento clínico convencional. Fazem parte essencial de um circuito de ECMO duas cânulas de drenagem e retorno do sangue (inflow/outflow), uma bomba de propulsão de sangue, um oxigenador, sensores de fluxo e pressão, sistema de controle de temperatura para resfriamento ou aquecimento do sangue e pontos de acesso arterial e venoso para coleta de sangue no circuito. A função da bomba de propulsão é impulsionar o sangue do paciente para a membrana oxigenadora, gerando fluxo para o sistema. O oxigenador é um dispositivo de troca de gases que usa uma membrana semipermeável (membrana de oxigenação) para separar compartimento sanguíneo e um gasoso. O sangue desoxigenado é drenado pela força da bomba externa, atravessa o oxigenador (onde se processa a troca de dióxido de carbono por oxigênio) e é devolvido ao paciente. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: O objetivo deste relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia e segurança da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento de pacientes graves com COVID-19. Com o objetivo de nortear a busca da literatura, foi formulada a pergunta estruturada, de acordo com o acrônimo PICO (População, Intervenção, Comparador e Outcomes [desfechos]. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Usar critérios de consenso predeterminados para o racionamento da ECMO, se indicado; reavaliar todos os aspectos do plano de tratamento de um paciente regularmente, incluindo a necessidade de continuar ou encerrar a ECMO; invocar justiça distributiva somente em circunstâncias em que o racionamento exclua a capacidade de cuidar de cada indivíduo de maneira ideal; buscar opiniões de comitês de ética hospitalar e médico-legais em cenários eticamente desafiadores. GARANTIA DE QUALIDADE E PESQUISA COLABORATIVA: Manter estruturas de garantia de qualidade e governança clínica com análises frequentes da qualidade da ECMO; garantir a coleta e o compartilhamento de dados para informar a preparação e o atendimento ao paciente; objetivar a aprovação da ética em vigor ou desenvolver mecanismos para processos de revisão e aprovação da ética. CONCLUSÕES Ao todo, foram analisados 11 estudos que incluíram pacientes com COVID-19 em uso de ECMO. Uma taxa maior de mortalidade foi atribuída à ECMO, no entanto, análises agrupadas não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre pacientes tratados com ECMO e com terapia padrão. Não há evidências claras do benefício do uso do ECMO em pacientes com COVID-19 até o momento. As diretrizes provisórias da OMS recomendam oferecer oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) a pacientes elegíveis com síndrome do desconforto respiratório agudo relacionada à COVID-19. A utilização do equipamento é recomendada pela OMS em casos de hipoxemia refratária e apenas em centros especializados que conte uma equipe capacitada para a utilização do equipamento (24,25). A Organização Extracorpórea de Suporte à Vida (ELSO - The Extracorporeal Life Support Organization) orienta que uso de ECMO em pacientes com COVID19 irá depender do caso e deve ser reavaliada regularmente com base na carga geral do paciente, na capacitação da equipe e na disponibilidade de outros recursos. A AARC também recomenda o uso de ECMO apenas em pacientes adultos com COVID19 e SRAG grave, cuidadosamente selecionados, ventilados mecanicamente e com hipoxemia refratária. A complexidade da ECMO exige uma equipe de UTI bem qualificada para prestar atendimento a pacientes graves, sendo limitado seu uso a centros especializados. As evidências disponíveis de populações semelhantes de pacientes sugerem que pacientes cuidadosamente selecionados com SRAG grave que não se beneficiam do tratamento convencional podem obter bons resultados com a ECMO venovenosa.

Ventilação mecânica invasiva domiciliar na insuficiência respiratória crônica / Home invasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure

CONTEXTO: A transição demográfica, epidemiológica e social que o país vivencia traz uma carga de condições crônicas não transmissíveis, aumentando cada vez mais situações de dependência funcional com repercussões sociais. No intuito de proporcionar um cuidado de saúde com qualidade de vida, outras formas de produzir atenção à saúde têm sido evidenciadas, com incorporação de tecnologias e abordagens terapêuticas. Nesse sentido, a atenção domiciliar se traduz como uma possibilidade de cuidado que promove maior bem-estar ao usuário e sua família, e permite a continuidade do acompanhamento em saúde. Atualmente, existem 378 municípios com Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) implantados, totalizando 1001 Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar em funcionamento. Essa realidade alcança uma cobertura de 26% da população brasileira, em todos os estados (exceto Roraima e Espírito Santo). A soma de internações domiciliares realizadas pelo Melhor em Casa corresponde a mais de 468 mil, tendo atendido cerca de 180 mil pessoas diferentes. Com as particularidades pertencentes ao cuidado na Atenção Domiciliar, no que tange a sua complexidade, a ventilação mecânica invasiva é um recurso recentemente incorporado ao ferramental terapêutico que tem como objetivos tratar e promover a reabilitação dos usuários atendidos com capacidade funcional respiratória comprometida, que necessitam de ventilação artificial como suporte de vida. Estima-se a prevalência da ventilação mecânica (VM) em 6,6 pacientes a cada 100.000 habitantes na Europa; contando VM invasiva (VMI) e não invasiva (VMNI), 65% destes pacientes necessitam de VM em longo prazo3 . Ainda não há regulamentação do componente invasivo da VM no domicílio. No entanto, este procedimento tem sido realizado nos domicílios, principalmente, por determinação judicial. A judicialização, nestes casos, tem sido frequente para os SADs, que se organizam localmente com recursos próprios para atender essa necessidade. Devido à falta de dados disponíveis sobre VMID no SUS, a equipe do Projeto Ventilação Mecânica Invasiva Domiciliar do Hospital Alemão Oswaldo Cruz/PROADI-SUS realizou um levantamento do perfil epidemiológico dos pacientes em VMID atendidos pelos serviços de atenção domiciliar no Brasil que realizam esse procedimento, visando conhecer a demanda atual dos SADs e as doenças que configuram a população de maior prevalência nos serviços que realizam a ventilação mecânica domiciliar, as quais podem representar um maior impacto orçamentário para o SUS. O objetivo desse trabalho foi avaliar a melhor evidência disponível1 com relação à incorporação da VMID para subsidiar a CONITEC na recomendação sobre a inclusão desta tecnologia ao programa de atenção domiciliar do Ministério da Saúde. TECNOLOGIA: Ventilação mecânica invasiva no domicílio (VMID). PERGUNTA: Em pacientes de ambos os sexos, crianças e adultos, dependentes de ventilação mecânica invasiva (VMI), a ventilação mecânica invasiva domiciliar é mais benéfica que a ventilação mecânica invasiva hospitalar quando se avaliam aos desfechos primários, mortalidade, reospitalização e infecção relacionada à VMI e os secundários, permanência em VMI, liberação de leitos hospitalares, liberação de leitos das UTIs, custos relacionados, eventos adversos, incidência de complicações e qualidade de vida? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as principais bases eletrônicas, utilizando descritores recuperados do MeSH e DECS. No Emtree foi utilizado o PICO Search, com os descritores apropriados. Identificadas 1288 referências, e incluídos três estudos após a triagem e avaliação de elegibilidade, sendo dois quasi-experimentos, e um de série de casos (dois destes estudos são resumos de pôster apresentado em congresso). Em relação aos estudos clínicos recuperados e para o desfecho mortalidade, em um estudo se avaliou o desfecho sobrevida (em 6 anos): grupo Unidade Dependentes de VM (UDVM) (n=33) = 0,106 ±0,076 /grupo VMID (n=8) = 0,552 ±0,195 (p = 0,040); grupo 1A (subgrupo da UVDM semelhante ao grupo VMID) (n=14) = 0,264 ±0,146 / grupo VMID (n=8) = 0,552 ±0,195 (p = 0,224), demonstrando que ao comparar subgrupos com mesmo tipo de doença, a taxa de sobrevida não apresentou diferença estatisticamente significativa. Em termos de reospitalização, Hanashiro et al. observaram reospitalização de 88 leitos-dia (2,2% do total de leitos-dia em que os pacientes permaneceram em casa), Ali e Talwar relataram reospitalização de 2 pacientes (do total de 10 pacientes), e Wheeler et al demonstraram que os dias de readmissões médicas por paciente (pneumopata/cardiopata) foram respectivamente 6,6/25,9 (p=0,01), sugerindo que o perfil da doença pode influenciar nos dias de reinternação hospitalar. ESTUDO ECONÔMICO: Por meio de um modelo de Markov com quatro estados de saúde, foram calculadas as razões de custo-efetividade incremental para a VMID versus a VMIH para oito cenários diferentes para as quatro principais enfermidades que levam ao uso do suporte ventilatório invasivo na perspectiva do SUS. O resultado da análise tem forte dependência dos pressupostos que se assume: desinternações levam a reduções de custos ao sistema público de saúde? Se assumirmos que não, por crermos que a liberação de leitos apenas faz com que outros pacientes os ocupem também gerando custos, a intervenção não será custo-efetiva. Caso assumamos que desinternações geram redução de custos porque deixa-se de ocupar leitos de UTI- que são de custo muito acima do "leito domiciliar" - a intervenção pode ser custo-efetiva. Devido a esta celeuma e às grandes limitações do modelo, geradas pela falta de evidências robustas para alimentá-lo, pode-se dizer que seu resultado é inconclusivo. Entretanto, é inquestionável a ampliação do acesso aos leitos de UTI que a internação domiciliar de pacientes dependentes de tecnologia cronicamente proporciona. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise foi conduzida para as quatro principais enfermidades que levam à necessidade de suporte ventilatório invasivo e seu resultado foi extrapolado para toda a população. O resultado também é fortemente dependente da utilização de custos de internação. Caso considerem-se esses custos para pacientes em uso de VMIH, a intervenção proposta gera redução de gastos, caso contrário, o impacto passa a ser positivo e de alto valor, ou seja, a intervenção gera um relevante aumento de gastos. RECOMENDAÇÕES DA CONITEC: A primeira apresentação ao plenário ocorreu em 02 de agosto de 2017 durante a 58ª reunião da CONITEC, momento em que os membros presentes consideraram que a matéria deveria ser retirada de pauta e retornar ao plenário em 60 dias em função da necessidade da complementação de informações técnicas e econômicas não consideradas suficientes para que se fizesse uma recomendação sobre a matéria. Após a segunda apresentação no dia 05 de outubro de 2017, na 60ª reunião da Comissão, sanados os problemas apontados pela Comissão na 58ª reunião, o plenário recomendou que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da ventilação invasiva no domicílio ao SUS. CONSULTA PÚBLICA: Após apreciação da totalidade das contribuições encaminhadas pela consulta pública verifica-se que das 96 contribuições, 91 (94%) concordam total ou parcialmente com a incorporação. Concluiu-se, ainda, que as contribuições apresentadas corroboram com os achados apresentados neste relatório considerando o procedimento da VMID técnica segura e adequada ao cuidado à insuficiência respiratória crônica. Ademais, as preocupações ou sugestões apresentadas na consulta são, em sua quase totalidade, semelhantes àquelas consideradas no relatório ou nos materiais e procedimentos previstos para a sequência do processo de incorporação. Neste sentido, o plenário da CONITEC entendeu que as argumentações apresentadas na consulta pública apoiam a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 63ª reunião ordinária, no dia 01 de fevereiro de 2018, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação no SUS do procedimento de ventilação mecânica invasiva domiciliar para tratamento da insuficiência respiratória crônica, mediante pactuação tripartite. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 328/2018. DECISÃO: Incorporar a ventilação mecânica invasiva domiciliar para insuficiência respiratória crônica, mediante pactuação tripartite, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 68, publicada no DOU nº 226, seção 1, página 58, de 26 de novembro de 2018.

Eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos / Efficacy and safety of dexmedetomidine compared with midazolam and propofol for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. La sedación es un tratamiento importante en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente para aquellos que se someten a ventilación mecánica. La sedación podría reducir los niveles de ansiedad y estrés, facilitar la prestación de cuidados de enfermería, prevenir la auto-extubación y asegurar la sincronía con la ventilación mecánica. En EsSalud, se dispone de propofol y midazolam (terapia estándar) para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en UCI. Sin embargo, se ha solicitado dexmedetomidina como una alternativa que ofrecería la ventaja de un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, lo que facilitaría la extubación del paciente, mejorando su calidad de vida y reduciendo la estancia en UCI. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes y algunos analgésicos. Tiene un efecto simpaticolítico a través de la disminución de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Los efectos sedantes están mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral (European Medicines Agency 2018; Tietze and Fuchs 2018) . METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, PubMed y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos controlados aleatorizados. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: Nuestra revisión de la evidencia disponible hasta diciembre del 2018, permitió identificar los estudios PRODEX (dexmedetomidina vs propofol), MIDEX (dexmedetomidina vs midazolam) y SEDCOM (dexmedetomidina vs midazolam), como la principal fuente de información para la evaluación de los efectos de dexmedetomidina en pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI. Se trata de tres ensayos doble ciego, multicéntricos, y patrocinados por el fabricante o distribuidor de dexmedetomidina, Orion Pharma/Hospira; los dos primeros de fase III, con 45 días de seguimiento (un máximo de 14 días con sedación de estudio) y el tercero de fase IV, con 30 días de seguimiento (un máximo de 30 días con sedación de estudio). En el estudio SEDCOM, los pacientes que no alcanzaban la sedación objetivo podían recibir midazolam a etiqueta abierta. Tras la valoración crítica de la evidencia, concluimos que no existe evidencia suficiente que sustente un beneficio clínicamente importante con el uso de dexmedetomidina en comparación con el uso de midazolam o propofol en pacientes adultos en UCI con ventilación mecánica invasiva y requerimiento anticipado de ventilación y sedación durante más de 24 horas, y que, además, dexmedetomidina está asociada a una eficacia reducida que requiere del uso de sedación de rescate (midazolam) para lograr la sedación objetivo, como también a una alta ocurrencia de eventos de bradicardia que estaría relacionada con el uso prolongado de dexmedetomidina. Nuestras conclusiones se condicen con lo reportado en la etiqueta de dexmedetomidina aprobada por la FDA, que menciona que este sedante no debe ser usado por más de 24 horas (indicación) debido a su asociación con la tolerancia y la taquifilaxia y con un aumento de los eventos adversos (advertencias y precauciones). Asimismo, los resultados de nuestra evaluación son consistentes con las recomendaciones del ACCM, quienes optan por recomendar el uso de dexmedetomidina o propofol, sin preferencias entre uno u otro, para pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI, y no recomendar el uso de dexmedetomidina en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Sin embargo, es importante mencionar que la recomendación de dexmedetomidina o propofol por sobre midazolam en el primer grupo de pacientes fue influencia por los resultados del estudio SEDCOM que, según nuestra valoración crítica, reportó resultados poco confiables. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de dexmedetomidina para la sedación de pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva.